Verwijderen medische toepassing met batterij (oa. pacemaker)

Vanuit milieutechnisch oogpunt en / of door verplichting in geval van crematie kan het zijn dat een medische toepassing met batterij bij een overledene moet worden uitgenomen.

Het uitnemen van en dergelijke medische toepassing betreft een invasieve handeling, een handeling waarbij men met een instrument (scalpel) het lichaam van de overledene binnendringt.

Van een dergelijke invasieve handeling bij een overledene is sprake in geval van:

• het verwijderen van een pacemaker bij een overledene
• het verwijderen van een neurostimulator bij een overledene
• het verwijderen van een blaasstimulator bij een overledene
• het verwijderen van een inwendige insulinepomp bij een overledene

De meest voorkomende medische toepassing met batterij die bij een overledene moet worden uitgenomen betreft de pacemaker.

Ter informatie

De noodzaak voor het verwijderen van een dergelijke medische toepassing betreft het verwijderen van de batterij omdat deze bij het crematieproces schade kan toebrengen aan de crematieoven.

Naast medische toepassingen kan dan ook worden gedacht aan het niet met de overledene meegeven van: een mobiele telefoon; een walkman; een draagbare radio; een draagbare cd speler; een mp3 speler, enzovoort.

Moet een medische toepassing met batterij worden uitgenomen na overlijden?

In de wet (Wet op de Lijkbezorging) staat de verplichting tot het uitnemen van een medische toepassing met batterij bij een overledene niet benoemd.
Wettelijk gezien mag een medische toepassing met batterij dus blijven zitten.

In geval van crematie moet een medische toepassing met batterij echter wel worden verwijderd. Het mee-cremeren van de medische toepassing met batterij kan namelijk, door het ontploffen van de batterij door de hitte, de crematieoven en sensoren in de oven beschadigen.

De plicht om een aanwezige medische toepassing met batterij te verwijderen staat doorgaans benoemd in de algemene voorwaarden die een crematorium hanteert.
Ook kan in de algemene voorwaarden een algemene vermelding staan dat het verboden is om een batterij met de overledene mee te geven.

Uitzondering is de Micra pacemaker. Er is de mogelijkheid dat crematoria toestaan dat verwijdering van een Micra pacemaker niet nodig is. Meer hierover kunt u lezen in het item “Micra pacemaker”

In geval van begraven betreft de uitname van een medische toepassing met batterij veelal een milieutechnische overweging.

Begraafplaatsen kunnen uit milieutechnische overweging in de algemene voorwaarden vermelding hebben dat een (medische) toepassing met batterij niet is toegestaan. Controle door begraafplaatbeheer op degelijke contrabande is echter onmogelijk. Het is dan ook aan de uitvaartdienstverlener om samen met de nabestaanden hun verantwoordelijkheid te nemen en ervoor te zorgen dat geen batterij met de overledene wordt meegegeven.

Toestemming voor uitname medische toepassing met batterij

De opdrachtgever voor de uitvaart (veelal de nabestaanden) dienen toestemming te geven voor het uitnemen van een medische toepassing met batterij.

Kosten uitname medische toepassing met batterij

Voor het uitnemen van een medische toepassing met batterij worden doorgaans kosten in rekening gebracht. Deze kosten zijn in principe terug te vinden op de factuur van de betreffende dienstverlener die deze handeling heeft verricht en wordt in rekening gebracht bij de opdrachtgever van de uitvaart (veelal de nabestaanden).

Ook is er de mogelijkheid dat de kosten voor het verwijderen van een medische toepassing met batterij staan vermeld op een verzamelfactuur van de uitvaartdienstverlener.

Wie neemt de medische toepassing met batterij uit?

De invasieve handeling om bij een overledene een medische toepassing met batterij die vlak onder de huid gelegen is te verwijderen betreft geen voorbehouden handeling.
Ondanks dat geen sprake is van een voorbehouden handeling is het wel verstandig dat men bekwaam is om de invasieve handeling te verrichten.

Doorgaans neemt een arts, een mortuariumbeheerder, een overledenenverzorgende of een uitvaartondernemer de medische toepassing met batterij uit.

Het verwijderen van een medische toepassing met batterij

Als volgt wordt uitleg gegeven over de pacemaker en het verwijderen van een pacemaker.

Voor verwijdering van andere medische toepassingen met een batterij kunt u de instructie voor het verwijderen van een “reguliere pacemaker (zonder ICD)” volgen.
In dat geval volstaan nitril handschoenen en in plaats van een geïsoleerde draadtang kunt u eventuele elektroden (snoeren) ook doorknippen met een schaar.

Pacemaker

Er zijn verschillende soorten pacemakers die zijn onder te verdelen in de volgende groepen:

• Reguliere pacemaker (zonder ICD)

  De gewone pacemaker (zonder ICD) geeft stroomstootjes af om een irregulier hartritme te reguleren. Deze pacemaker geeft geen defibrillatie.
  Voor crematie dient deze pacemaker te worden verwijderd.

  

  Het verwijderen van deze pacemaker betreft een invasieve handeling.

  Belangrijk

  Als u geen ervaring hebt met het verwijderen van een pacemaker of als u het soort pacemaker niet kunt herkennen is ons advies om de instructie voor het verwijderen van een ICD pacemaker te volgen!

• ICD pacemaker / CRT-D pacemaker

Een ICD pacemaker, ook wel Inwendige Cardioverter Defibrillator, heeft dezelfde werking als een reguliere pacemaker. De ICD pacemaker geeft stroomstootjes af om een irreguliere hartritme te regulieren.

Naast de reguliere werking heeft de ICD pacemaker nog twee bijzondere eigenschappen:

• De ICD maakt een log van het hartritme en van de werking van de pacemaker.

Indien wenselijk kan de pacemaker door een pacemakertechnicus of door de leverancier worden uitgelezen.
De gegevens die zijn geregistreerd kunnen interessant zijn voor de nabestaanden, de behandelend arts en de fabrikant van de pacemaker.

• De ICD geeft bij fibrilleren van het hart een defibrillatie (stroomstoot) waarmee getracht wordt het hart weer op gang te brengen.

• CRT-D pacemaker

De CRT-D pacemaker heeft dezelfde functies als de ICD pacemaker, maar helpt daarbij ook de onderste kamers van het hart samen te trekken. Hiervoor heeft de CRT-D pacemaker 3 elektroden (snoeren) die energie aan het hart leveren in plaats van 2 of 1 elektroden.

Het verwijderen van een ICD/CRT-D pacemaker betreft een invasieve handeling.

Belangrijk

Bij het verwijderen van een ICD/CRT-D pacemaker bent u in principe niet op de hoogte of deze is uitgeschakeld. U kunt dit ook niet zien aan de pacemaker zelf. Tijdens uw handelen bij het verwijderen van de pacemaker dient u deze dan ook altijd te benaderen alsof nog een defibrillatie kan optreden.

Een tijdens het verwijderen van de ICD pacemaker veroorzaakte defibrillatie kan voor de medewerker schadelijk zijn voor de gezondheid!!!

Micra pacemaker

De Micra pacemaker is een pacemaker die in zijn geheel in het hart is geïmplanteerd. Op dit moment is de Micra pacemaker de kleinste pacemaker die er bestaat.

De huidige Micra pacemaker ondersteunt het hart bij het samentrekken van de rechter hartkamer en geeft bij fibrilleren van het hart geen defibrillatie (stroomstoot) om het hart weer op gang te brengen.



Om de Micra pacemaker te verwijderen zou een ingreep noodzakelijk zijn die vergelijkbaar is met de voorbehouden handeling “inwendige lijkschouw” (obductie / sectie).

Normaal gesproken dient men medische toepassingen met batterij voor crematie te verwijderen. Omdat het verwijderen van een Micra pacemaker een haast onmogelijke opgave is, is onderzoek gedaan of deze pacemaker schade kan toebrengen aan de crematieoven.

Testen in opdracht van het ICF

Testen in opdracht van het International Cremation Federation (ICF) hebben uitgewezen dat er geen extra risico’s bestaan als de Micra pacemaker wordt mee-gecremeerd.

Verschillende crematoria in Nederland delen de mening van het ICF en geven aan dat dit type micro pacemaker mee-gecremeerd kan worden. Als u als uitvaartdienstverlener op de hoogte bent van de aanwezigheid van een Micra pacemaker dient u bij het crematorium te verifiëren of de aanwezigheid deze pacemaker tijdens crematie is toegestaan.

Als het mee-cremeren van een Micra pacemaker door een crematorium niet wordt toegestaan is het verstandig om te zoeken naar een crematorium waar het mee-cremeren van een Micra pacemaker wel is toegestaan. Het is niet gebruikelijk dat een kostbare obductie plaatsheeft om alleen de Micra pacemaker te verwijderen.

Instructie uitnemen van een pacemaker

Het lokaliseren van de pacemaker

Bij de eerste pacemakers was het eenvoudig om de pacemaker te lokaliseren. Er was ook geen invasieve ingreep nodig om deze te verwijderen.

Vandaag de dag wordt een pacemaker middels een chirurgische ingreep ingebracht. Voor verwijdering van een pacemaker zal men deze dus eerst moeten lokaliseren.

Een pacemaker zit doorgaans onderhuids geplaatst aan de linkerkant van het lichaam (aan de kant van het hart), iets beneden het sleutelbeen.
Soms kan een pacemaker zich ook op andere plaatsen op het bovenlichaam bevinden zoals aan de rechterkant van het bovenlichaam, iets beneden het sleutelbeen.

Bij overledenen met weinig lichaamsmassa is doorgaans een geplaatste pacemaker goed te zien.

Bij overledenen met veel lichaamsmassa zal men de pacemaker moeten lokaliseren door middel van palpatie (voelen).

Ook een aanwezig litteken, ooit ontstaan door plaatsing van de pacemaker, kan een aanwijzing zijn voor de locatie van de pacemaker.

Het uitnemen van de pacemaker

Wetenswaardigheid

Het is mogelijk dat er meer dan 1 pacemaker in het lichaam aanwezig is.
Een oude niet functionerende pacemaker kan zijn blijven zitten op een moment dat een nieuwe is geplaatst.

• Neem altijd de pacemaker uit met geïsoleerde handschoenen aan.
  Dit is vooral van belang bij het verwijderen van een ICD / CRT-D pacemaker.

Het National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine geeft aan:

“Het gebruik van intacte medische handschoenen gemaakt van latex, neopreen of plastic elimineert het potentiële elektrische risico tijdens explantatie van een ICD. Twee handschoenen aan elke hand bieden voldoende bescherming. Wij bevelen het gebruik van neopreen handschoenen aan.”

• Voor het uitnemen van de pacemaker dient u de pacemaker te fixeren. Dit doet u door via de huid op de onderkant van de pacemaker druk uit te oefenen totdat deze zich niet meer verplaatst.

• Vervolgens maakt u met een scalpel een incisie (snede) van ongeveer 3 centimeter vlak onder het bovenste deel van de pacemaker tot op de pacemaker.

  

  Als een pacemaker al lange tijd in het lichaam zit zal deze ingekapseld zijn door bindweefsel. Het benaderen van de pacemaker kan dan soms een moeizame aangelegenheid zijn doordat bindweefsel een erg stug weefsel is.

• Als de pacemaker loskomt floept deze doorgaans vanzelf uit de wond. Er lopen dan nog wel draden van de pacemaker naar het hart.

• Als u niet op de hoogte bent van het soort pacemaker of de werking van de pacemaker dient u de pacemaker altijd te benaderen als een ICD/CRT-D pacemaker. Uw eigen veiligheid staat voorop en het is dan ook van groot belang dat u niet wordt geconfronteerd met een defibrillatie (schok).

• Een ICD pacemaker kan voor of na overlijden door een pacemakertechnicus worden uitgeschakeld. In de praktijk komt dit echter zelden voor waardoor men tijdens het uitnemen van de pacemaker er altijd rekening mee moet houden dat de pacemaker (defibrillatie) nog is ingeschakeld.

  Een ICD / CRT-D pacemaker kan worden uitgezet met een sterke magneet. De magneet dient u te fixeren aan de ICD / CRT-D pacemaker.
  Voor het uitschakelen van een ICD / CRT-D pacemaker zijn speciaal daarvoor bestemde magneten te verkrijgen.

  

Nadeel bij deze handeling is dat u nooit zeker weet of de ICD / CRT-D pacemaker ook daadwerkelijk is uitgeschakeld. Dit is aan de pacemaker zelf niet te zien!
Onduidelijkheid ontstaat ook mede door de verschillende merken ICD pacemakers waarbij de plaatsing van de magneet om de defibrillatie uit te zetten verschilt. (zie afbeelding).

• De pacemaker zit met 1, 2 of 3 geïsoleerde snoeren verbonden aan het hart.

• Een reguliere pacemaker heeft dunne elektroden (snoeren).
• Een ICD / CRT-D pacemaker heeft dikke elektroden (snoeren).



De 2 elektroden links zijn van een reguliere pacemaker.
De electrode rechts is van een ICD pacemaker.

• Bij het verwijderen van de pacemaker trekt u de pacemaker iets uit het lichaam tot de elektroden (snoeren) zichtbaar zijn.

• Vervolgens maakt u de draden van de pacemaker los met een schroevendraaier die op de eventueel aanwezige schroef past.
  Als u niet over een / de juiste schroevendraaier beschikt knipt u de elektroden (snoeren) door:

• Dunne elektroden (snoeren) van een reguliere pacemaker kunnen worden doorgeknipt met een draadtang of met een schaar.

Als u een schaar gebruikt is het van belang om de elektroden (snoeren) zover mogelijk in de schaar door te voeren zodat u kracht kunt uitoefenen en het snijblad van de schaar niet beschadigd. Het is af te raden om voor deze handeling een kwetsbare chirurgische schaar te gebruiken!

• Dikke elektroden (snoeren) van een ICD / CRT-D pacemaker dient u te verwijderen met een geïsoleerde draadtang (CEI norm 900).

Het is van groot belang dat de elektroden (snoeren) van een ICD / CRT-D pacemaker kort en op ongelijke hoogte worden doorgeknipt zodat niet-geïsoleerde draaddelen elkaar niet kunnen raken. Dit voorkomt defibrillatie (stroomstoot).

• Als u de pacemaker heeft verwijderd trekt u de handschoenen uit met de pacemaker daar nog in. Op dat moment bevindt de pacemaker zich in een geïsoleerde omgeving waarbij de medewerker beschermt wordt tegen stroom vanuit de pacemaker. Dit is vooral van belang bij een ICD / CRT-D pacemaker.

• De pacemaker kan worden afgevoerd via het chemisch afval.

Het sluiten van de wond

• Voor het sluiten van de wond trekt u handschoenen aan.

• De elektroden (snoeren) die uit de wond komen plaatst u terug in de wond. Deze elektroden blijven in het lichaam achter.

• Alvorens de wond te sluiten is het advies om vette watten in de wond te plaatsen.
  Vette watten is een extra bescherming tegen nalekken (vette watten stoot vocht af).

Gebruik hiervoor in elk geval geen fluffstroken. Fluffstroken nemen vocht op waarbij na verzadiging een reële mogelijkheid bestaat op doorlekken.

• Als wondranden eenvoudig bij elkaar komen en er geen spanning op de wond staat kunt u de wond sluiten met wondlijm.
• Als wondranden niet eenvoudig sluiten of spanning op de wond staat is het advies om de wond vochtdicht af te hechten met de obductiesteek.

Hecht niet door eventuele aangebrachte vette watten heen. De vette watten trekt u dan door de insteekopeningen met het hechtdraad mee. Hechten is dan een onmogelijk opgave.

• Na het sluiten van de wond plakt u deze af met een pleister.

• Na de geboden zorg past u handhygiëne toe.

Meer informatie...

Meer informatie over dit onderwerp kunt u op deze website vinden in de items:

• Protocol overledenenzorg / afleggen / laatste zorg overledene: Medische toepassing met batterij (oa. pacemaker)
• Protocol overledenenzorg / afleggen / laatste zorg overledene: Handelwijzen en productinformatie Medische toepassing met batterij (oa. pacemaker)

---

Overledenenzorg

• Handleiding overledenenzorg
• Protocol: Overledene en verwijderen medische toepassing met batterij (oa. pacemaker)
• Sluiten mond overledene door middel van hechttechnieken